选择九佛农村地区为监控点,将该地区的全人群纳入一体化管理,首先进行慢病普查,然后结合指南和当地经济情况制定一个标准化防治方案对并进行干预,动态监测、随访。探索一种适合农村地区低成本的慢病监测和防治模式。其主要创新点在于1、“五个一”的模式。2、目前国内外在农村开展的慢病流行病调查和防治方面的研究较少。3、坚持巡回医疗，上门送医送药、送健康。4、朴素医疗项目完成后的主要成果：有效预防慢病发生发展，以较少的投入取得较大的效益，更好地为居民的健康服务。2-3篇核心期刊及1篇中华系列或SCI收录期刊论文。项目的主要用途和使用范围：大幅提高慢病控制率，降低致残致死率。为农村慢病监测和防治工作提供理论依据和新型方法学基础，为政府提供实证，有利于领域研究的纵深发展。